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2022-01-18

重癥COVID-19患者易發(fā)生凝血,多部指南建議使用肝素治療

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新的研究表明,新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)可能會導(dǎo)致高凝狀態(tài)。

其實,早在COVID-19大流行初期,國內(nèi)醫(yī)生就已經(jīng)注意到彌散性血管內(nèi)凝血的問題。3月,由中國心血管協(xié)會和美國心臟病學(xué)會共同主辦的網(wǎng)絡(luò)研討會公布了COVID-19患者尸體解剖結(jié)果,顯示不僅肺部,包括心臟、肝臟和腎臟都有血栓。入院時D-二聚體的升高與武漢市COVID-19患者更高的住院死亡率相關(guān)。

 

來自北卡羅來納大學(xué)的Stephan Moll博士表示,COVID-19與血栓形成密切相關(guān),包括大血管血栓、深靜脈血栓形成/肺栓塞,以及動脈事件或微血管血栓形成等。在美國,即使接受了預(yù)防性抗凝治療,住院患者仍然經(jīng)常會出現(xiàn)血栓形成。

 

Stephan Moll博士認為,即使患者沒有既往血栓發(fā)生,也應(yīng)考慮全劑量抗凝治療,以防肺部或腎臟的微血管血栓形成導(dǎo)致肺衰竭、腎衰竭甚至死亡。但哥倫比亞大學(xué)歐文分校心臟導(dǎo)管實驗室主任Ajay Kirtane博士則認為,在不清楚血栓事件真正發(fā)生率的情況下,采用全劑量或部分劑量藥物進行經(jīng)驗性抗凝治療,仍存在爭議。

 

COVID-19患者的抗凝治療

 

多個學(xué)會發(fā)布了實踐指南,對抗凝治療策略進行了推薦。國際血栓與止血學(xué)會建議,所有住院的COVID-19患者,即使不在重癥監(jiān)護病房,也應(yīng)接受預(yù)防劑量的低分子量肝素治療,除外有禁忌證的患者(存在活動性出血且血小板計數(shù)<25×109 /L)。英國指南還呼吁所有高?;颊叨紤?yīng)進行靜脈血栓栓塞的預(yù)防,對于突發(fā)氧合惡化、呼吸窘迫和血壓降低的患者應(yīng)考慮肺栓塞的預(yù)防。指南建議使用低分子量肝素而不是口服抗凝藥進行治療,即使通常服用直接口服抗凝藥或維生素K拮抗劑的患者也應(yīng)更換藥物。

 

杜克大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)心血管危重監(jiān)護主任Jason Katz博士指出,多個醫(yī)療機構(gòu)正在考慮開始系統(tǒng)抗凝治療的臨界值,如D-二聚體> 1500 ng/mL和纖維蛋白原>800 mg/mL。但鑒于證據(jù)量很小,Jason Katz博士認為,個性化處理病例更合理。

 

炎癥在COVID-19的疾病發(fā)展中具有重要作用,普通肝素具有抗炎作用,理論上應(yīng)優(yōu)先考慮,而低分子肝素的抗炎作用較小,直接口服抗凝藥則更少。此外,普通肝素還具有一個優(yōu)勢,即如果發(fā)生出血,可以迅速停藥。

 

但在紐約市的Montefiore等多家醫(yī)療中心都選擇了直接口服抗凝藥進行治療,原因是不希望護士每天兩次或三次進入病人房間給予普通肝素或調(diào)整靜脈內(nèi)普通肝素,給予患者口服抗凝藥要更容易。

 

COVID-19導(dǎo)致凝血的機制有待探索

 

埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)Carlos del Rio博士在前幾日召開的美國傳染病學(xué)會主辦的媒體簡報會上,特別討論了COVID-19感染導(dǎo)致高凝狀態(tài)的問題,但其發(fā)生機制目前尚不清楚。

 

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸病學(xué)研究院、中日友好醫(yī)院曹彬教授指出,該機制可能與內(nèi)皮損傷有關(guān)。導(dǎo)致COVID-19疾病的SARS-CoV-2病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體進入細胞,這些受體最常見于肺泡上皮細胞,其次是內(nèi)皮細胞。當病毒與這些細胞結(jié)合時,可能會損害血管,特別是小血管的微循環(huán),從而刺激血小板聚集。

 

對此,中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱教授補充,尸體解剖也顯示出心臟的炎性改變,伴有細微的間質(zhì)單核細胞炎性浸潤,但沒有病毒包涵體。其他可能的心肌損傷機制還包括缺氧引起的心肌損傷、心肌微血管損傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征。

 

由此,治療方法的選擇應(yīng)基于哪種機制占主導(dǎo)地位。如果血栓是多器官衰竭的主要原因,那么抗凝治療很重要,但抗凝治療顯然會導(dǎo)致更高的出血風(fēng)險;所以如果抗凝不是主要機制,就不需要使用抗凝藥物。